Contenido
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Prefacio ix
Prólogo
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Introducción 1
• El valor de contar con procedimientos escritos 1
• Los propósitos del manual 2
• La organización del manual 2
• Como usar el manual 3
• Consideraciones finales 4
PARTE A — ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DEL DEPARTAMENTO DE
REGISTROS MÉDICOS
1. Finalidad y objetivos 7
2. Funciones 7
3. Relaciones intramurales 8
4. Relaciones extramurales 9
5. Dependencia y estructura 10
6. Áreas de trabajo 10
6.1 Admisión 12
6.2 Oficina central 12
6.3 Archivo 13
6.4 Jefatura 13
7. Comité de historias clínicas 13
8. Personal 13
9. Ubicación y espacio 14
10. Equipo y materiales • 16
PARTE B — NORMAS
Capítulo I — La historia clínica
1. Definición de historia clínica 19
-2. Propósitos de la historia clínica 19
3. Normas para la historia clínica 19
3.1 Generales 19
3.2 Apertura de la historia clínica 20
3.3 Contenido de la historia clínica 21
3.4 Características de los formularios de la historia clínica 23
3.5 Ordenamiento 24
3.6 Evaluación técnica de historias clínicas 25
Anexo 1 26
iii
iv Contenido
Capítulo II — Manejo de la historia clínica
1. Inscripción y admisión 27
2. Numeración de la historia clínica 28
3. índice de pacientes 29
4. Registro de números 30
5. Organización del archivo clínico 31
6. Periodo de conservación 32
7. Control de historias clínicas 32
8. Archivo de documentos sueltos 33
9. Cuidado de historias clínicas. 34
10. Registro de emergencia 34
11. Registro de citas 35
12. Registro de ingresos y registro de egresos 35
13. Registro de defunciones 36
14. Registro de operaciones 36
15. Registro de partos 36
16. Codificación de morbilidad 37
17. índice de diagnósticos y operaciones 38
Anexo 1 — Normas para la codificación de morbilidad 38
Capítulo III — Entrega de información a terceros
1. Normas generales 43
2. Comunicaciones a medios masivos de información 43
3. Fines educativos y de investigación 43
4. Autorización para la entrega de información médica 44
5. Preparación de certificados médicos 44
Capítulo IV — Estadísticas
1. Normas generales 45
2. Censo diario 45
3. Consulta externa y emergencia 46
4. Servicios de apoyo 46
5. Informes epidemiológicos 46
PARTE C — PROCEDIMIENTOS
Capítulo I. La Historia Clínica
A. Procedimiento para el análisis cuantitativo de historias clínicas
I. Procedimientos para historias clínicas de consulta externa:
1. Análisis de historias clínicas de consulta externa 49
II. Procedimiento para historias de pacientes egresados:
1. Control de la recepción de historias clínicas 50
2. Compaginación de la historia clínica 50
3. Análisis de la historia clínica 52
4. Terminación de historias clínicas 54
5. Contabilización de historias incompletas 55
Contenido v
6. Notificación de historias incompletas 56
Anexo I. Formulario de análisis cuantitativo 57
B. Evaluación de anotaciones en la historia clínica
Procedimiento para evaluación de anotaciones en la historia 58
Anexo 1. Validación de la exactitud de los datos de la hoja de hospitalización 61
Capítulo II. Manejo de la historia clínica
A. Procedimiento para inscripción de pacientes al consultorio externo
1. Atención de pacientes nuevos 63
2. Atención de pacientes subsiguientes 64
3. Pacientes referidos de otros establecimientos 64
4. Pedidos extras de pacientes que serán atendidos en la consulta externa 65
5. Preparación de las listas de turnos 65
B. Procedimiento para admisión y egreso de pacientes
1. Admisión de pacientes a hospitalización 67
2. Egreso de pacientes 68
3. Control de camas 69
Apéndice I: Procedimiento abreviado de admisión de pacientes 69
Apéndice II: Procedimiento abreviado de egreso de pacientes 70
C. Procedimiento para información sobre el estado de pacientes hospitalizados
1. Salas de hospitalización 71
2. Observación de emergencia 72
3. Conservación de los informes 72
D. Procedimiento para índice de pacientes
1. Llenado de la tarjeta índice 73
2. Control de recepción de tarjetas 75
3. Archivo de tarjetas 76
4. Guías auxiliares 76
5. Control del índice de pacientes 78
Anexo 1 — Normas de archivo alfabético 78
Anexo 2 — Cálculo del número de tarjeteros requeridos 80
E. Procedimiento para archivar y conservar las historias clínicas
1. Archivo de las historias 82
2. Control de las historias que salen del archivo 82
3. Cuidado de las historias 83
4. El anexo de informes de exámenes auxiliares de diagnóstico 84
5. Traslado de historias al archivo pasivo 85
Anexo 1 — Nómina de citas para consulta externa 85
Apéndice: Procedimiento abreviado sobre conservación de las historias 89
vi Contenido
F. índice de diagnósticos y operaciones
1. Llenado de la tarjeta 90
2. Archivo de la tarjeta 91
3. Consulta del índice de diagnósticos 91
4. Control de calidad del índice de diagnósticos 92
G. Procedimiento para registro de ingresos y registro de egresos
1. Registro de ingresos 92
2. Registro de egresos 94
3. Traslados internos 94
4. Distribución 94
H. Procedimiento para estimar la actividad de las historias clínicas
1. Seleccionar la muestra 95
2. Examinar las historias clínicas y anotar los resultados 97
3. Tabular los datos 97
4. Preparar el cuadro resumen 99
5. Interpretar el cuadro 99
6. Preparar el cuadro de características de las historias clínicas 99
7. Interpretación del cuadro de características de las historias 100
Capítulo III. Entrega de información a terceros
A. Procedimiento para tramitar certificaciones médicas
Capítulo IY. Estadística
A. Procedimiento para el cálculo de días de estancia
B. Procedimiento para el Censo Diario
1. Objetivo 104
2. Consideraciones generales 104
3. Definición de términos 105
4. Procedimiento 106
5. Instrucciones para llenar los rubros del Censo Diario 106
6. Archivo 108
7. Periodo de conservación 108
Anexo 1: Cómo realizar un Censo Diario 108
Anexo 2: Formulario detallado de Censo Diario 110
Anexo 3: Formulario resumido de Censo Diario 111
Apéndice: Procedimiento abreviado del Censo Diario 111
C. Procedimiento para el resumen del censo diario
1. Objetivo 113
2. Consideraciones generales 113
3. Procedimiento 113
4. Instrucciones para el llenado de los rubros ; 114
Contenido vii
5. Archivo 117
6. Periodo de conservación 117
Anexo 1. Formulario resumen diario — mensual del censo diario 118
D. Procedimiento para el informe diario del director
1. Objetivo 119
2. Consideraciones generales 119
3. Procedimiento 119
4. Archivo y conservación 120
Anexo I: Formulario del informe diario del director 121
Glosario 122
Notas de transmisión 132

El compromiso de los países miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS),
en el Desarrollo de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) para el proceso de descentralización
de servicios de salud, ha puesto en relieve la necesidad de contar con instrumentos que faciliten
alcanzar estos objetivos. Las unidades operativas de los Sistemas de Salud deben tener, en
forma escrita, el esquema dentro del cual deben desarrollar sus funciones. Los manuales de
normas y procedimientos ofrecen este esquema.
El interés en desarrollar manuales no es nuevo. A lo largo de los años, los Ministerios de
Salud y establecimientos de salud en muchos países han reconocido la importancia de producir
manuales de normas y procedimientos. Algunos, a veces con la colaboración de la OPS, han
logrado establecer normas y procedimientos escritos para sus Departamentos de Registros
Médicos y Estadística. Los países que han emprendido esta labor se han beneficiado de las
experiencias en la materia de otros países del continente.
Cada país es diferente y sus normas y procedimientos también lo serán. Sin embargo, la
experiencia ha señalado que hay conceptos y procedimientos que siendo lo suficientemente
universales pueden adaptarse a la situación especial de cada país. El reconocimiento de este
hecho y la imperiosa necesidad de contar con material orientado para el desarrollo de los
SILOS ha estimulado la preparación y divulgación de este manual.
Cabe señalar, que no se pretende que todas las normas incluidas en el manual se adopten
ni que los procedimientos sean exhaustivos. Si el manual sirve para iniciar y apoyar el proceso,
ya sea a nivel nacional o en establecimientos de salud, habrá alcanzado su objetivo.
La elaboración de esta guía estuvo coordinada por la Leda. María M. Segarra, Consultora
Regional en Registros Médicos del Programa de Servicios de Salud. La Leda. Carol A. Lewis,
Consultora a corto plazo, organizó el material de la guía basado en las experiencias de países
que han documentado normas y procedimientos. Entre ellos; Argentina, Brasil, Colombia,
Costa Rica, Cuba, Guatemala, Honduras, Perú, República Dominicana y Venezuela. La
Organización agradece el aporte de todos los que han contribuido directa o indirectamente
en el proceso.
Esta guía representa los esfuerzos de los países y está diseñada para los países. Se espera
que ésta sea de utilidad